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椎间孔镜技术

发表时间(jian):2019-07-31 16:30作者:邢曙亮
  一、椎间孔镜技(ji)术的适应症(zheng)(zheng)及(ji)禁忌症(zheng)(zheng)
  1.椎间孔技术适应症:
  (1)腰椎间盘突出:压迫神经,导致腰痛、腰腿痛,行走受限,间歇性坡行。
  (2)腰椎椎间盘源性腰痛:即椎间盘突出不明显,但是腰痛明显,反复发作,保守治疗无效。此时,椎间盘已经出现结构性损害,由此引起疼痛者。
  (3)腰椎椎间孔狭窄:中老年腰腿痛患者,椎间孔骨刺及韧带肥厚等原因,形成椎间孔狭窄,导致神经通道受阻。
  (4)适合于腰突症诊断明确,经正规非手术治疗6个月以上,症状反复发作,保守治疗无效。
  (5)腰椎间盘突出、脱出和椎管内游离。
  (6)腰椎间盘中央型突出伴马尾神经受压损伤。
  (7)腰椎间盘突出症合并侧隐窝狭窄、局限性椎管狭窄。
  
2.椎(zhui)间孔镜技(ji)术禁忌症(zheng):
  (1)椎间盘突出合并椎管狭窄;
  (2)椎间盘突出伴节段不稳;
  (3)伴有明显的多节段退变。
  
二、椎间孔(kong)镜技术(shu)常(chang)用手术(shu)入(ru)路选择
  1.椎间(jian)孔入路
  俯卧位,腰椎后凸,x透视定位L4/L5椎间隙,常规清毒铺单,平L4/L5林突间隙右侧旁开约14厘米定位进针点,X引导下0.5%利多卡因30m经进针点局部浸润麻醉,至L4/L5小关节突周围。切开进针点皮肤、皮下及筋膜约1.0厘米,经穿刺针置入导针,拔出穿刺针,沿导针方向旋入逐级套筒,X线透视套筒前端正位于椎弓根外缘连线,侧位位于椎间盘后缘,置入环钻,在X引导下逐渐向内侧钻入,去除L5上关节突部分骨质。置入工作套筒前端正位于椎弓根内缘连线,侧位位于椎间盘后缘。台下调试影像系统至图像清晰,入镜观察,持续生理盐水冲洗。镜下射频消融止血,旋转工作套筒,使L5神经根及硬脊膜挡在后外侧。不同髓核钳交替使用钳取突出椎间盘组织及椎间隙内间盘组织,置入射频消融充分止血。镜下观察无活动性出血,神经根无受压,张力不高,硬脊膜搏动良好。退出内镜及工作套筒,清点器械及纱布无误,75%消毒,皮肤缝合一针,无菌敷贴包扎。术中麻醉满意,手术顺利,术后无特殊不适,患者安返病房。
  
2.椎(zhui)板间入路
  全麻起效后,患者俯卧位,腰椎后凸,X透视定位L5/S1椎间隙,常规消毒铺单,平L5/S1棘突间隙右侧旁开约1.5厘米定位进针点,切开进针点皮肤、皮下及筋膜约1.5厘米,在X线引导下经切口向腰5骶1右侧间盘入软组织抗张器,置入工作套管,使直简前端正位于L5S/1右侧椎板间,侧位位于L5/S1椎板后方,台下调试影像系统至图像清晰,入镜观察,持续生理盐水冲洗。镜下切除L5/S1右侧椎板间黄韧带,镜下射频消融止血,旋转工作套管,使S1神经根及硬脊膜挡在内下侧。不同髓核钳交替使用钳取突出椎间盘组织及椎间隙内间盘组织,置入射频消融充分止血。镜下观察无活动性出血,S1右侧神经根肩部和腋下不受压,张力不高,硬脊膜搏动良好。退出工作通道及内镜,清点器械及纱布无误,75%消毒,皮肤缝合一针,无菌敷贴包扎。术中麻醉满意,手术顺利,术后患者安返病房。
  
三、椎(zhui)间孔镜技(ji)术常(chang)见问题(ti)及处(chu)理
  1.定位错误
  (1)由于手术切口小、暴露少、操作空间有限,所以其发生定位错误的几率理论上讲高于传统手术。其结果是真正的椎间盘病变未能处理,术前原有的神经根受压症状未能解除。
  (2)预防方法
  ①术前应详细询问病史,仔细检查神经根受累的体征,并初步判断椎问盘突出的部位、性质、程度。
  ②反复阅读腰椎正侧位片、CT及MRl,确定椎间盘突出的准确部位;了解有无腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎六椎体畸形等;此处还应了解棘突与椎板间隙和椎板间隙与椎间隙的对应关系。
  ③术前常规用金属别针在体表标记病变间隙对应的棘突或棘突间隙,然后摄腰椎定位片或点片、30。斜位片,并用甲紫标记,,以供术中参考。
  ④术中根据上述资料,在C型臂X线机下用细针定位,确定病变椎间隙。
  
2.镜(jing)下(xia)出(chu)血是(shi)经常(chang)遇到的,常(chang)常(chang)由于出(chu)血较多,视(shi)野不清,而造成副损伤或(huo)影(ying)响髓核摘除术进(jin)程(cheng)。
  (1)出血常见的原因有以下几种
  ①凝血机制障碍:因此术前要详细检查出血和凝血时间及血小板功能。
  ②椎管内静脉破裂:进入椎管探查神经根、椎间盘时,往往造成怒张的静脉丛出血为止,有时止血困难。
  (2)预防的方法
  ①术前摆好体位,以不压迫腹腔内静脉为原则。
  ②术中操作时要观察仔细,检查神经根时要手法轻柔。
  ③对于神经根周围较粗大的静脉,应尽可能避免损伤,遇此情况要特别仔细地显露,减少各操作器械对其不必要的碰击。
  ④对于较大而又无法避开的椎管内静脉,可以采用双极电凝,在血管两端烧灼,再予以处理。
  (3)对于术中已发生椎管内出血的处理方法
  ①对于显露清晰、比较小的静脉血管应尽量釆用双极电凝止血。
  ②对于静脉丛较广泛的弥漫性出血,可采用冰盐水进行止血。
  ③对于神经根周围较粗大的静脉,一旦破裂,在用棉片压迫、神经根得以充分保护的情况下,尽量电凝止血,亦可用吸收性明胶海绵填塞压迫。
  ④术中常规使用止血药,如立止血、抑肽酶等,均能得到满意的止血抑肽酶等,均能得到满意的止血效果。
  ⑤对于经过上述各种措施,出血一般都可以以控制。
  
3.术后损(sun)伤硬(ying)膜囊或神(shen)经根手术造成硬(ying)膜囊及神(shen)经根损(sun)伤的主要因素
  ①镜下解剖不熟悉;
  ②手眼脑配合不熟练;
  ③椎管内粘连严重;
  ④操作不规范。硬膜囊及神经根损伤是文献中发生率最高的一种并发症,发生率2%~5.9%间。损伤多发生在安装工作通道、用枪钳咬除黄韧带、侧隐窝减压、剥离粘连的硬膜及神经根、用神经拉钩、髓核钳摘除髓核等时候。如果出现硬脊膜撕裂或裂口,可引起假性脑脊膜膨出、脑脊液外漏或脑脊膜炎,这些并发症具有潜在的危险性。通常情况下硬膜小的撕裂破口都无需缝合,术中用棉片填塞,完成间盘摘除操作后可局部应用生物蛋白胶。若无明显脑脊液漏,可以关闭缝合,术后头低脚高位4~5天即可。若有明显脑脊液漏而无法控制,仍需转开放手术修补。1~2束神经束损伤可引起支配区域的麻木,通常不需特殊处理;术后立即给予甲基泼尼松龙、B族维生素等营养神经药治疗。
  
四、小结
  椎(zhui)(zhui)间孔镜技术是(shi)将(jiang)一个配备有(you)灯光、成像及工作(zuo)(zuo)通道(dao)的(de)(de)孔镜系统经(jing)病(bing)人(ren)身体侧方或者侧后(hou)经(jing)椎(zhui)(zhui)间孔放(fang)置于突(tu)出的(de)(de)椎(zhui)(zhui)间盘部(bu)位(wei),在内窥(kui)镜直(zhi)视下,可以清楚(chu)地看(kan)到突(tu)出的(de)(de)髓(sui)核(he)(he)、受压的(de)(de)神经(jing)根、硬(ying)膜囊和(he)增生(sheng)(sheng)的(de)(de)骨(gu)(gu)组织(zhi)(zhi),然后(hou)使用各类抓(zhua)钳经(jing)孔径(jing)的(de)(de)工作(zuo)(zuo)通道(dao)摘除突(tu)出髓(sui)核(he)(he)组织(zhi)(zhi)、绞除部(bu)分增生(sheng)(sheng)的(de)(de)上关节突(tu)骨(gu)(gu)质(zhi)、切除部(bu)分增厚的(de)(de)黄韧带,扩大狭窄的(de)(de)神经(jing)根管(guan),从而直(zhi)接解(jie)(jie)除神经(jing)根的(de)(de)压迫,同时可对病(bing)变部(bu)位(wei)进行持续(xu)灌洗消(xiao)炎,运用射频(pin)电极(ji)修补纤维(wei)环(huan),消(xiao)融神经(jing)致敏组织(zhi)(zhi),阻断环(huan)状(窦椎(zhui)(zhui))神经(jing)分支,解(jie)(jie)除患(huan)者软组织(zhi)(zhi)的(de)(de)疼痛。脊(ji)柱微创技术虽然不能完全(quan)替(ti)代传统的(de)(de)开放(fang)手术,但是(shi)它紧跟时代发展要求,具(ju)有(you)创伤(shang)小、出血(xue)少、效果好(hao)、恢复(fu)快(kuai)、费(fei)用低(di)、安全(quan)性(xing)高(gao)的(de)(de)特点,能为长期饱受脊(ji)柱疾病(bing)折磨(mo)的(de)(de)病(bing)人(ren)解(jie)(jie)决痛苦(ku)。最后(hou)祝愿我院椎(zhui)(zhui)间孔镜事业在原平生(sheng)(sheng)根发芽(ya),造福百姓,医治(zhi)有(you)缘(yuan)人(ren)。

邢曙亮


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