李大钊

山西省原平市第一人民医院
大同大学医学院附属医院
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常用降压药物分类及注意事项

发表时间:2019-09-30 18:24作(zuo)者(zhe):陈琪

高血(xue)压是我(wo)国成人患(huan)(huan)病率(lv)较高的(de)慢性病之一,也(ye)是心脑血(xue)管病最重(zhong)要的(de)危险因(yin)素。据2016年(nian)国家卫生计(ji)生委发布的(de)数据显示:我(wo)国18岁(sui)以上成人高血(xue)压患(huan)(huan)病率(lv)高达(da)25.2%。对于高血(xue)压患(huan)(huan)者,一般而言,降(jiang)(jiang)压药是必不可少(shao)的(de)。那(nei)么降(jiang)(jiang)压药那(nei)么多,该如何吃(chi)?长期服药又有哪些注意事项(xiang)呢?

一(yi)、降(jiang)压(ya)药的服药时间:

降压(ya)(ya)(ya)药(yao)什么(me)时间服(fu)(fu)用(yong),一直以来都(dou)是老百(bai)姓关心的话题。一般(ban)而言,我们建(jian)议清晨服(fu)(fu)用(yong)降压(ya)(ya)(ya)药(yao)。这是基于(yu):大部(bu)分的高血(xue)(xue)(xue)压(ya)(ya)(ya)患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)血(xue)(xue)(xue)压(ya)(ya)(ya)的波动属于(yu)勺型高血(xue)(xue)(xue)压(ya)(ya)(ya),也就是下午血(xue)(xue)(xue)压(ya)(ya)(ya)会达到(dao)一天中的高峰(feng)。但是也有不少患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)是非勺型高血(xue)(xue)(xue)压(ya)(ya)(ya),也有部(bu)分患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)早上(shang)(shang)(shang)血(xue)(xue)(xue)压(ya)(ya)(ya)最高,那么(me)这部(bu)分患(huan)者(zhe)(zhe)(zhe)(zhe)可以选择晚(wan)上(shang)(shang)(shang)服(fu)(fu)用(yong)降压(ya)(ya)(ya)药(yao)。但是不管晚(wan)上(shang)(shang)(shang)服(fu)(fu)用(yong)还是早上(shang)(shang)(shang)服(fu)(fu)用(yong),都(dou)建(jian)议服(fu)(fu)药(yao)时间保持稳(wen)定,比(bi)如每天早上(shang)(shang)(shang)吃降压(ya)(ya)(ya)药(yao),那么(me)就一直如此(ci)。吃药(yao)要按时,不要等血(xue)(xue)(xue)压(ya)(ya)(ya)升高了才吃,这样(yang)导(dao)致(zhi)血(xue)(xue)(xue)压(ya)(ya)(ya)忽(hu)高忽(hu)低,容易诱发(fa)心脑血(xue)(xue)(xue)管疾病。强调的是,α受(shou)体阻滞(zhi)剂由于(yu)容易导(dao)致(zhi)直立性低血(xue)(xue)(xue)压(ya)(ya)(ya),建(jian)议临睡前服(fu)(fu)用(yong)。

二(er)、常见降(jiang)压药分类及(ji)注意(yi)事(shi)项:

1、降压药的分类:目前临床上常用的降压药主要有:ACEI/ARB、β受体阻滞(zhi)剂、钙通道(dao)拮抗剂、利尿剂、α受体阻滞(zhi)剂。

2、降(jiang)压药的使(shi)用注意(yi)事项:

(1)血管(guan)紧张素(su)转换(huan)酶抑制(zhi)剂(ji)(ACEI):

代表药物有:贝那普(pu)利(li)(li)、卡托普(pu)利(li)(li)、依那普(pu)利(li)(li)、福辛普(pu)利(li)(li)、赖诺(nuo)普(pu)利(li)(li)、培哚普(pu)利(li)(li)、雷米(mi)普(pu)利(li)(li)等(deng)。

注意事项:a.ACEI最常(chang)见的(de)不良反应(ying)(ying)是刺激性干(gan)咳,对于使(shi)(shi)用ACEI的(de)患者(zhe)(zhe),若(ruo)出现刺激性干(gan)咳,可(ke)以(yi)换用干(gan)咳较(jiao)少发生的(de)ARB类;b.尽量选择(ze)长效的(de)ACEI制剂(ji)以(yi)平稳降压,同时(shi)避免(mian)使(shi)(shi)用影(ying)响(xiang)降压效果的(de)药物(wu),如大(da)部分的(de)非甾体抗炎(yan)药(其中阿司匹林剂(ji)量≥300 mg时(shi))、激素等;c.长期使(shi)(shi)用ACEI可(ke)能(neng)(neng)出现高血钾,合用补钾药物(wu)或(huo)者(zhe)(zhe)能(neng)(neng)升(sheng)高血钾的(de)药物(wu)时(shi)更易(yi)出现,需注意定期监测血钾;d.对于重度肾损伤的(de)患者(zhe)(zhe)不建议使(shi)(shi)用ACEI,存在(zai)肾功能(neng)(neng)不全的(de)患者(zhe)(zhe),应(ying)(ying)定期监测血肌酐水(shui)平并估算肾小球滤(lv)过(guo)率,根据肾功能(neng)(neng)调整给药剂(ji)量;e.不推荐ACEI与(yu)ARB联合应(ying)(ying)用;f.双侧(ce)肾动脉(mai)狭(xia)窄、高血钾及(ji)妊娠期妇女禁用,单(dan)侧(ce)肾动脉(mai)狭(xia)窄的(de)患者(zhe)(zhe)使(shi)(shi)用应(ying)(ying)注意患侧(ce)及(ji)健侧(ce)肾功能(neng)(neng)的(de)变化。

(2)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB):
代表药物有:氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦、替米沙坦和阿利沙坦等。

注(zhu)意事项(xiang):a.ARB大(da)多通(tong)(tong)过(guo)(guo)双(shuang)(shuang)通(tong)(tong)道代谢,可以(yi)(yi)用于肾功(gong)能(neng)损(sun)伤的(de)(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)以(yi)(yi)及透析患(huan)(huan)者(zhe),在肾功(gong)能(neng)不(bu)(bu)全(quan)患(huan)(huan)者(zhe)中(zhong)通(tong)(tong)常(chang)不(bu)(bu)需(xu)要(yao)调整(zheng)剂量(liang);b.ARB会增加(jia)高(gao)血钾的(de)(de)(de)发(fa)生,用于肾功(gong)能(neng)不(bu)(bu)全(quan)患(huan)(huan)者(zhe)时,需(xu)定期监测(ce)血钾和(he)血肌酐;c.刺(ci)激性(xing)干咳的(de)(de)(de)发(fa)生率较ACEI小很多,可以(yi)(yi)作为不(bu)(bu)耐受(shou)ACEI患(huan)(huan)者(zhe)的(de)(de)(de)替代治(zhi)疗;d.双(shuang)(shuang)侧肾动脉(mai)(mai)狭窄、高(gao)血钾及妊娠期妇女禁用,单侧肾动脉(mai)(mai)狭窄的(de)(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)使用应(ying)注(zhu)意患(huan)(huan)侧及健侧肾功(gong)能(neng)的(de)(de)(de)变化;e.不(bu)(bu)推荐ARB与ACEI联用;f.急性(xing)冠脉(mai)(mai)综合(he)征(ACS)或心力衰竭患(huan)(huan)者(zhe)先(xian)从小剂量(liang)ARB起始,避免首(shou)过(guo)(guo)低血压效应(ying),逐渐增加(jia)至患(huan)(huan)者(zhe)能(neng)够耐受(shou)的(de)(de)(de)靶剂量(liang)。

(3)β受(shou)体阻滞(zhi)剂(ji):

代表药物有:美托(tuo)洛(luo)(luo)尔(er)、比(bi)索(suo)洛(luo)(luo)尔(er)、阿替洛(luo)(luo)尔(er)、卡维地洛(luo)(luo)、阿罗洛(luo)(luo)尔(er)等。

注意事项:a.高选(xuan)(xuan)择性的(de)(de)(de)(de)β1受体(ti)(ti)阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)剂(ji)(ji)(如比索洛(luo)(luo)(luo)尔(er)(er)(er)、美(mei)托(tuo)洛(luo)(luo)(luo)尔(er)(er)(er))或(huo)(huo)兼有(you)血(xue)(xue)管(guan)舒张作(zuo)用(yong)的(de)(de)(de)(de)β受体(ti)(ti)阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)剂(ji)(ji)(如阿(a)罗洛(luo)(luo)(luo)尔(er)(er)(er)、卡(ka)维地(di)洛(luo)(luo)(luo))可作(zuo)为优先推荐使(shi)(shi)用(yong);b.老年高血(xue)(xue)压(ya)(ya)和卒(zu)中患(huan)(huan)者(zhe)不(bu)建(jian)议(yi)首选(xuan)(xuan)β受体(ti)(ti)阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)剂(ji)(ji),除非(fei)有(you)β受体(ti)(ti)阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)剂(ji)(ji)使(shi)(shi)用(yong)强适(shi)应证;c.对于合并心力衰竭的(de)(de)(de)(de)高血(xue)(xue)压(ya)(ya)患(huan)(huan)者(zhe),β受体(ti)(ti)阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)剂(ji)(ji)均应从极小剂(ji)(ji)量起始;d.使(shi)(shi)用(yong)常规(gui)剂(ji)(ji)量的(de)(de)(de)(de)β受体(ti)(ti)阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)剂(ji)(ji)血(xue)(xue)压(ya)(ya)未(wei)达标(biao),而心率(lv)仍≥80次/分的(de)(de)(de)(de)单(dan)纯高血(xue)(xue)压(ya)(ya)患(huan)(huan)者(zhe)可增(zeng)加(jia)β受体(ti)(ti)阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)剂(ji)(ji)用(yong)量;e.对不(bu)适(shi)宜的(de)(de)(de)(de)人(ren)群,但(dan)临(lin)床存在交感激活(huo)以及(ji)心率(lv)加(jia)快(合并严重肥胖的(de)(de)(de)(de)代谢综合征(zheng)或(huo)(huo)糖(tang)尿病)的(de)(de)(de)(de)高血(xue)(xue)压(ya)(ya)患(huan)(huan)者(zhe),需评估后使(shi)(shi)用(yong)β 受体(ti)(ti)阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)剂(ji)(ji),并监测(ce)血(xue)(xue)糖(tang)、血(xue)(xue)脂的(de)(de)(de)(de)变化。如需使(shi)(shi)用(yong),建(jian)议(yi)使(shi)(shi)用(yong)比索洛(luo)(luo)(luo)尔(er)(er)(er)、琥珀酸(suan)美(mei)托(tuo)洛(luo)(luo)(luo)尔(er)(er)(er)、阿(a)罗洛(luo)(luo)(luo)尔(er)(er)(er)、卡(ka)维地(di)洛(luo)(luo)(luo),定期进(jin)行(xing)血(xue)(xue)压(ya)(ya)和心率(lv)的(de)(de)(de)(de)评估,有(you)效进(jin)行(xing)血(xue)(xue)压(ya)(ya)和心率(lv)的(de)(de)(de)(de)管(guan)理,以最(zui)大限度地(di)保(bao)证患(huan)(huan)者(zhe)使(shi)(shi)用(yong)的(de)(de)(de)(de)依从性和安全性;f.避免在重度或(huo)(huo)失代偿的(de)(de)(de)(de)支气(qi)管(guan)痉(jing)挛患(huan)(huan)者(zhe)中使(shi)(shi)用(yong)β受体(ti)(ti)阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)剂(ji)(ji),禁用(yong)非(fei)选(xuan)(xuan)择性β受体(ti)(ti)阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)剂(ji)(ji),必须应用(yong)时应选(xuan)(xuan)高选(xuan)(xuan)β1阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)剂(ji)(ji);g.长期使(shi)(shi)用(yong)β受体(ti)(ti)阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)剂(ji)(ji)的(de)(de)(de)(de)患(huan)(huan)者(zhe)应逐渐减量,避免突然(ran)停药(yao)引起“反跳”现象;h.II/III度房室传导阻(zu)(zu)滞(zhi)(zhi)患(huan)(huan)者(zhe)禁用(yong)。

(4)钙通道(dao)拮抗剂(CCB):
钙通道拮抗(kang)剂包(bao)括(kuo)二(er)氢吡啶(ding)类和非(fei)二(er)氢吡啶(ding)类。二(er)氢吡啶(ding)类代表药(yao)物(wu)有(you):氨氯地平、非(fei)洛地平、乐卡地平、硝苯(ben)地平、拉西地平、贝尼地平等;非(fei)二(er)氢吡啶(ding)类代表药(yao)物(wu)有(you):地尔硫(liu)卓、维拉帕米。

注意(yi)事项:a.短效CCB制剂易反(fan)射性兴奋交(jiao)感(gan)神经(jing)致心(xin)率加(jia)快,增加(jia)心(xin)肌(ji)氧耗(hao)量(liang),出现心(xin)悸(ji)症状,尽量(liang)使(shi)用(yong)(yong)(yong)长效制剂,以达到(dao)降压(ya)(ya)平(ping)稳(wen)持久有(you)(you)效,同(tong)时不(bu)(bu)(bu)良反(fan)应(ying)小,患者(zhe)耐(nai)受性好(hao),依从性高(gao);b.非二(er)氢吡啶类(lei)CCB均有(you)(you)明显(xian)(xian)的(de)(de)(de)负性肌(ji)力(li)作用(yong)(yong)(yong),应(ying)避免(mian)用(yong)(yong)(yong)于左室收缩功(gong)能(neng)(neng)不(bu)(bu)(bu)全(quan)的(de)(de)(de)高(gao)血压(ya)(ya)患者(zhe);c.非二(er)氢吡啶类(lei)CCB有(you)(you)明显(xian)(xian)的(de)(de)(de)负性传(chuan)导作用(yong)(yong)(yong),合(he)并心(xin)脏(zang)房(fang)室传(chuan)导功(gong)能(neng)(neng)障碍或病态窦房(fang)结综合(he)征的(de)(de)(de)高(gao)血压(ya)(ya)患者(zhe)应(ying)慎用(yong)(yong)(yong)维拉帕米、地(di)尔硫(liu)卓;d.非二(er)氢吡啶类(lei)CCB+β受体阻滞剂可诱发(fa)或加(jia)重缓慢性心(xin)律(lv)失常(chang)和心(xin)功(gong)能(neng)(neng)不(bu)(bu)(bu)全(quan);e.CCB类(lei)药(yao)物(wu)主要经(jing)肝脏(zang)代谢(xie)为(wei)无活(huo)性的(de)(de)(de)代谢(xie)产物(wu),然后经(jing)肾脏(zang)排出,故临(lin)床(chuang)上常(chang)用(yong)(yong)(yong)的(de)(de)(de)CCB类(lei)药(yao)物(wu)用(yong)(yong)(yong)于CKD患者(zhe)时无需(xu)调(diao)整剂量(liang);f.典(dian)型的(de)(de)(de)不(bu)(bu)(bu)良反(fan)应(ying)有(you)(you)踝部水肿;g.CCB类(lei)药(yao)物(wu)可引起齿龈增生,以硝(xiao)苯地(di)平(ping)发(fa)生率最高(gao)。

(5)利尿剂:
利尿剂分为噻嗪类、袢利尿剂、醛固酮受体拮抗剂和保钾利尿剂。其中控制高血压的利尿剂主要是噻嗪类。噻嗪类利尿剂代表药物有:氢氯噻嗪、吲达帕胺。

注意(yi)(yi)事项(xiang):a.保钾利(li)(li)(li)尿(niao)剂(ji)(ji)(ji)与其(qi)(qi)他具(ju)有(you)保钾作用(yong)的降压药(yao)如(ru) ACEI 或(huo) ARB 合用(yong)时(shi)需注意(yi)(yi)发(fa)生(sheng)高钾血症的危险;b.痛风患(huan)者(zhe)禁用(yong)噻(sai)嗪类利(li)(li)(li)尿(niao)剂(ji)(ji)(ji),高血钾和(he)肾(shen)衰竭患(huan)者(zhe)禁用(yong)醛固(gu)酮受(shou)体(ti)拮抗剂(ji)(ji)(ji),对磺胺(an)类药(yao)物过(guo)敏者(zhe)禁用(yong)吲达帕胺(an);c.利(li)(li)(li)尿(niao)剂(ji)(ji)(ji)较少单(dan)独使(shi)用(yong),常作为联合用(yong)药(yao)的基(ji)本药(yao)物使(shi)用(yong);d.长期(qi)大剂(ji)(ji)(ji)量应(ying)用(yong)利(li)(li)(li)尿(niao)剂(ji)(ji)(ji)单(dan)药(yao)治疗时(shi)还需注意(yi)(yi)其(qi)(qi)导致电解质紊(wen)乱、糖(tang)代谢异(yi)常、高尿(niao)酸血症、体(ti)位性低血压等(deng)不良反应(ying)的发(fa)生(sheng);e.对于CKD患(huan)者(zhe),轻中度(du)肾(shen)功能(neng)不全可以选(xuan)择(ze)噻(sai)嗪类利(li)(li)(li)尿(niao)剂(ji)(ji)(ji),重度(du)肾(shen)功能(neng)不全则推荐(jian)选(xuan)择(ze)袢(pan)利(li)(li)(li)尿(niao)剂(ji)(ji)(ji),而其(qi)(qi)他种(zhong)类利(li)(li)(li)尿(niao)剂(ji)(ji)(ji)均应(ying)避免使(shi)用(yong)。

(6)α受体阻滞剂:
代表药物有:多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪等。

注意(yi)事(shi)项:a.不(bu)作为降压药的一线选择,可用于难治性(xing)高血(xue)压,慢性(xing)肾功能不(bu)全患(huan)(huan)者(zhe)无需调整剂量;b.可用于治疗男性(xing)前列腺增生;c.α受体(ti)阻滞剂常见恶心(xin)(xin)、呕吐、腹(fu)痛等胃肠道(dao)症状,高血(xue)压合并胃炎(yan)、溃疡患(huan)(huan)者(zhe)慎用;d.可出现(xian)体(ti)位性(xing)低血(xue)压,老年人(ren)尤其(qi)容易发生,建议患(huan)(huan)者(zhe)初始用药时于睡前服(fu)(fu)用。服(fu)(fu)药过程中需监测立位血(xue)压,预防(fang)体(ti)位性(xing)低血(xue)压的发生;e.体(ti)位性(xing)低血(xue)压患(huan)(huan)者(zhe)禁用,心(xin)(xin)衰(shuai)患(huan)(huan)者(zhe)慎用。


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