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山西省原平市第一人民医院
大同大学医学院附属医院
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高血压脑出血微创治疗

发表时间:2019-06-30 15:02

一、治疗原则(ze)

1.三条基本原(yuan)则

(1)处理(li)血肿(zhong)时,应注意保持颅内(nei)压平稳过度,忌颅内(nei)压勿(wu)(wu)高勿(wu)(wu)低,大(da)起大(da)落。

(2)控(kong)制(zhi)和(he)降低血压应缓(huan)和(he)适度(du),让(rang)血压保(bao)持平(ping)稳(wen),忌大起大落,影(ying)响脑血流灌注。

(3)努力(li)维持体内(nei)环境恒(heng)定,忌血(xue)(xue)钾、血(xue)(xue)钠、血(xue)(xue)糖过(guo)(guo)高(gao)过(guo)(guo)低;忌过(guo)(guo)度脱(tuo)水而出现脱(tuo)水热;忌血(xue)(xue)色素(su)、红血(xue)(xue)球过(guo)(guo)高(gao),血(xue)(xue)液(ye)浓缩;忌短(duan)期内(nei)输入液(ye)体过(guo)(guo)多;根据24小时尿(niao)量,颅内(nei)压情况,合理(li)使用脱(tuo)水剂和调整每日(ri)补液(ye)量。

2.三大致(zhi)死因素和(he)十大并(bing)发症

(1)三大致死因(yin)素

A.颅(lu)内继续出(chu)(chu)血或(huo)再出(chu)(chu)血;B.急性脑水肿或(huo)脑肿胀;C.感染(ran)(肺部早(zao)期细菌性感染(ran),中后期霉菌感染(ran),泌尿(niao)系感染(ran),颅(lu)内及(ji)伤口(kou)感染(ran),深(shen)静脉插管感染(ran))。

提示:治(zhi)疗(liao)上(shang)应始终(zhong)针对(dui)这(zhei)三大(da)环(huan)节,进(jin)行对(dui)症治(zhi)疗(liao)。

(2)十大并发症

A.中枢性(xing)(xing)高热;B.癫痫(xian)大发作;C.肺炎;D.胃(wei)肠道出血(xue);E.水(shui)电平衡紊乱;F.泌(mi)尿(niao)系感(gan)染;G.急性(xing)(xing)肾功能衰竭(jie);H.脑梗塞;I.急性(xing)(xing)心(xin)衰,肺水(shui)肿;J.枕部、骶尾部褥疮。

提示:应严密观察病情变化(hua),及时进行检查处(chu)理(li)。

3.严格无菌原(yuan)则(ze)

二、入院术前处理

1.检查(cha):细问(wen)病(bing)史、查(cha)体,抽血(xue)查(cha)肝功、肾(shen)功、生化、血(xue)常规、出凝血(xue)时(shi)间,血(xue)糖,头颅CT;

2.治疗:静(jing)注二种以上(shang)止血(xue)药(yao),保持呼吸(xi)道通畅。凡无手(shou)术(shu)指征或暂不(bu)手(shou)术(shu)者,应(ying)用止血(xue)剂(ji)之(zhi)后,酌情在发病(bing)6小时(shi)后应(ying)用脱水药(yao);

三、手术时(shi)期选择(ze)

1.凡幕(mu)上(shang)血肿(zhong)超(chao)过30毫(hao)升,幕(mu)下血肿(zhong)超(chao)过10毫(hao)升,预计不手术难以过关的(de)患(huan)者(zhe),主张超(chao)早期(qi)手术;

2.幕上血肿(zhong)小于(yu)30毫(hao)升(sheng),幕下血肿(zhong)小于(yu)10毫(hao)升(sheng),患者意识清醒,生命体征平稳(wen),偏(pian)瘫不(bu)完(wan)全者,暂不(bu)考虑手术(shu);如偏(pian)瘫完(wan)全,脑反应较重,患者及家长(zhang)强烈(lie)要求(qiu)手术(shu),可择(ze)期手术(shu),原则上发(fa)病6小时后手术(shu)为宜;

3.一侧瞳孔散大,昏(hun)迷(mi),对侧肢体偏(pian)瘫,已发(fa)生小(xiao)脑幕切迹疝(shan)的患者,应立即手术(酌情选(xuan)择微创或开(kai)颅(lu)术);

四(si)、颅(lu)内(nei)血肿微创清(qing)除方法

1.准确定位

2.选择好穿刺靶点:球形血(xue)肿(zhong),靶点在血(xue)肿(zhong)中(zhong)心(xin);长条(tiao)形大血(xue)肿(zhong),必要时可用双针(zhen)穿(chuan)刺(ci)二个靶点;脑(nao)(nao)内血(xue)肿(zhong)破(po)入(ru)脑(nao)(nao)室,并有脑(nao)(nao)脊液循(xun)环(huan)梗(geng)(geng)阻(zu)者,可用双针(zhen)同(tong)时穿(chuan)刺(ci)血(xue)肿(zhong)和(he)侧脑(nao)(nao)室;破(po)入(ru)脑(nao)(nao)室内血(xue)肿(zhong)量不多,无脑(nao)(nao)脊液循(xun)环(huan)梗(geng)(geng)阻(zu)者,单(dan)针(zhen)穿(chuan)刺(ci)脑(nao)(nao)部(bu)血(xue)肿(zhong)即可;小(xiao)脑(nao)(nao)血(xue)肿(zhong)较大合并脑(nao)(nao)脊液循(xun)环(huan)受阻(zu),可先穿(chuan)刺(ci)侧脑(nao)(nao)室作外引流,再同(tong)时穿(chuan)刺(ci)小(xiao)脑(nao)(nao)血(xue)肿(zhong)。

3.冲(chong)洗液配制与应(ying)用(yong)

有出血(xue)倾向(xiang)者,先常规选用生理盐(yan)水250ml+地塞米松10mg等混合液(ye)冲洗;对(dui)深部(bu)及丘脑血(xue)肿,尽量避(bi)免使(shi)用冰(bing)盐(yan)水,否则宜引(yin)起严(yan)重的不良(liang)反(fan)应和诱发癫痫(xian)。

无(wu)出血倾(qing)向者,常温下生理盐水(shui)250ml+地(di)(di)塞米松10mg+肝素半支,或单用生理盐水(shui)+地(di)(di)塞米松。

4.液化剂(ji)配(pei)制与应(ying)用

无出血倾向者,尿(niao)激(ji)酶2-4万单位(wei)+透明质酸酶1-2支(zhi)+肝素半支(zhi)或1支(zhi)。

有出(chu)血(xue)倾向,尿(niao)激酶(mei)2-4万单位(wei)+透(tou)明质酸酶(mei)1支,或单用尿(niao)激酶(mei)一种(zhong)。

脑室(shi)内(nei)血肿,或(huo)经冲洗液化之后(hou)与(yu)脑室(shi)相通的脑内(nei)血肿,液化剂只能(neng)选(xuan)用(yong)尿激(ji)酶一种(zhong),每(mei)次2-5万单位为(wei)宜。

说明:以上液(ye)化剂混合配制(zhi)成3-4毫升,再行血肿腔内注射。

5. 穿(chuan)刺抽吸血(xue)肿

穿刺成(cheng)功后,首次抽(chou)吸(xi)液态(tai)血(xue)肿(zhong)部分(fen)原则上不得超过15-20毫(hao)升,使(shi)抽(chou)吸(xi)血(xue)肿(zhong)后颅内(nei)(nei)压(ya)力不低于5-15厘米水(shui)(shui)柱,余下(xia)颅内(nei)(nei)血(xue)肿(zhong)的液态(tai)部分(fen),可采(cai)用(yong)生理(li)盐水(shui)(shui)等量交换,循环(huan)冲(chong)洗(xi)的方法,再将(jiang)剩余陈旧性血(xue)液尽量清除出来,让(rang)颅内(nei)(nei)压(ya)缓(huan)慢下(xia)降,不致于形成(cheng)负压(ya),引起颅内(nei)(nei)积气,还能防止(zhi)脑组织在颅内(nei)(nei)大幅度的移位(wei),加重脑损(sun)害。

6.注入血块(kuai)液化剂

血块液化剂(ji)的配制方法(fa)是先用生(sheng)理盐水100毫升,加地塞米松(song)10毫克,用5毫升注射(she)器(qi)抽(chou)取(qu)上(shang)述溶液3-4毫升,再将所需的液化剂(ji)(如尿激酶(mei)、透明质酸(suan)酶(mei)等)完全溶解(jie)(jie)后,常规从粉(fen)碎(sui)针(zhen)用力推(tui)注,这样使液化剂(ji)通过(guo)粉(fen)碎(sui)针(zhen)喷射(she)到血肿实(shi)体内各部位,加快(kuai)血块液化降解(jie)(jie)过(guo)程,有利于血块液化、清除。

7. 闭管与(yu)开放引流

液化剂(ji)注入后,原则(ze)上应闭管(guan)(guan)(严(yan)重颅内(nei)压增(zeng)高的危(wei)重患(huan)者也可(ke)以不闭管(guan)(guan))四小时(shi)(shi)后,再(zai)按时(shi)(shi)开(kai)(kai)放(fang);凡(fan)闭管(guan)(guan)四小时(shi)(shi)内(nei),出现病(bing)情恶化,颅内(nei)压增(zeng)高,第一个动(dong)作应是立即开(kai)(kai)放(fang)引流(liu),再(zai)分析原因(yin),对症急救处(chu)理。

8.冲洗、液(ye)化周期

穿刺、抽吸(xi)血(xue)肿,生理盐水等量交换冲(chong)洗血(xue)肿→注(zhu)(zhu)入液化剂→闭管4小(xiao)时(shi)后→开放引流1-2小(xiao)时(shi)。下一(yi)(yi)(yi)步进入第二治(zhi)疗周期的(de)治(zhi)疗,先(xian)抽吸(xi)血(xue)肿,再(zai)冲(chong)洗清(qing)理血(xue)肿→注(zhu)(zhu)入液化剂→又(you)闭管4小(xiao)时(shi)……一(yi)(yi)(yi)般(ban)第一(yi)(yi)(yi)个(ge)24小(xiao)时(shi)内运用上述(shu)方法作3-4个(ge)治(zhi)疗周期处(chu)理,第二个(ge)24小(xiao)时(shi),酌情用2-3个(ge)治(zhi)疗周期,这样将血(xue)肿力争在(zai)(zai)三天(tian)内基(ji)本清(qing)除,3-5天(tian)内酌情拔针(zhen),原则上留针(zhen)时(shi)间不超过6天(tian)。抽吸(xi)血(xue)肿时(shi),忌暴力抽吸(xi),抽吸(xi)负压严(yan)格(ge)控制在(zai)(zai)0.5-1毫升负压之内(即注(zhu)(zhu)射器(qi)抽空范(fan)围严(yan)格(ge)控制在(zai)(zai)1毫升内)。

9.拔针

(1)下列(lie)二种情(qing)况,不要轻易决定拔针:

情况一:微(wei)创术(shu)后24小时,血(xue)(xue)肿清(qing)除不很(hen)理想,经(jing)CT复查,发现穿(chuan)刺针(zhen)(zhen)虽在血(xue)(xue)肿腔内(nei),但偏一侧(ce)或在血(xue)(xue)肿边缘处,先可采用调整穿(chuan)刺针(zhen)(zhen)侧(ce)孔(kong)(kong)方向,让侧(ce)孔(kong)(kong)对(dui)准血(xue)(xue)肿主(zhu)体(ti)方向,同时加(jia)大(da)(da)血(xue)(xue)块液化剂(ji)浓(nong)度和清(qing)除次数,大(da)(da)多可达(da)治疗(liao)目的。凡经(jing)此(ci)处理仍不能解(jie)决(jue)问题,再考(kao)虑以此(ci)穿(chuan)刺针(zhen)(zhen)为(wei)参照物,加(jia)打(da)一微(wei)创针(zhen)(zhen),加(jia)速血(xue)(xue)肿的清(qing)除。

情况二:血肿破入脑室或(huo)紧(jin)靠脑室的(de)血肿,在血肿清除(chu)过程中,引(yin)流出(chu)脑脊液,这应是(shi)一件好事,因(yin)为可达到有效的(de)缓解颅(lu)内压,值(zhi)得注意(yi)以下四点(dian):

一是(shi)要防(fang)脑(nao)脊(ji)液短时流失过(guo)多、过(guo)快,出现低颅压,颅内(nei)积气(qi),使病(bing)情加重;

二(er)是要注意在(zai)开放引(yin)流(liu)(liu)(liu)过程中,保持引(yin)流(liu)(liu)(liu)管(guan)通畅,(其方(fang)法是:左(zuo)手紧(jin)紧(jin)压闭引(yin)流(liu)(liu)(liu)管(guan)近头侧25公分(fen)处,右手不断挤压头侧端引(yin)流(liu)(liu)(liu)管(guan))并将引(yin)流(liu)(liu)(liu)管(guan)抬高5-15公分(fen),维持颅内压稳定;

三是对加用脱水(shui)剂的患者,酌情(qing)减量;

四是原(yuan)则上不再冲洗,因常可(ke)出(chu)现冲洗液冲得进去(qu),抽不出(chu)来(lai),不好(hao)控制颅内(nei)压,宜注入尿激(ji)酶2-5万单位(只能用此一(yi)种),闭(bi)管2-3小时,再开(kai)放(fang)引流(liu)。

(2)下列八种情况,应综合分析,衡量利弊决定拔针:

①血肿(zhong)基本清(qing)除干净。

②颅(lu)内压基本(ben)正常,或(huo)仅用少量降(jiang)颅(lu)压药物已(yi)能有效控(kong)制颅(lu)内压。

③引流(liu)出脑脊液已清。

④CT复查,无(wu)中线移位,无(wu)脑受压表(biao)现。

⑤凡与脑室相通(tong)的(de)引流管,经闭(bi)管24小(xiao)时,无颅(lu)内压升高。

⑥穿(chuan)刺(ci)针24小(xiao)时(shi)内清(qing)出的血肿已很少,幕上残(can)留血肿在(zai)10毫(hao)升以下。

⑦穿(chuan)刺针(zhen)已保留6天(tian)。

⑧慢性硬(ying)膜(mo)下血(xue)肿微创术(shu)后,临床症状明显好转,引流(liu)液(ye)已清,虽(sui)每日仍(reng)引流(liu)出2-300毫升脑脊液(ye),CT复(fu)(fu)查,受压脑组(zu)织并(bing)未复(fu)(fu)位,术(shu)后3-4天(tian),经闭管24小时,病情(qing)稳定(ding)者。

10.拔针方法

严格消毒,敞(chang)开(kai)帽盖,分段(duan)拔(ba)(ba)针(zhen),即每(mei)拔(ba)(ba)出(chu)0.5公分时,停1分钟,无出(chu)血时,再拔(ba)(ba)0.5公分。在拔(ba)(ba)针(zhen)过程中(zhong),如发现有新鲜出(chu)血,立即套上粉碎针(zhen)冲洗,按(an)出(chu)血处理,暂停拔(ba)(ba)针(zhen),等出(chu)血停止4小时后,并确认未形成新的(de)血肿,再酌(zhuo)情拔(ba)(ba)针(zhen)。

11.血肿清除(chu)术中(zhong)新(xin)鲜(xian)出血的(de)防(fang)治

(1)新鲜出血预防(fang)

A:脑血管畸形,动脉(mai)瘤,凝血机制(zhi)障(zhang)碍的(de)患者,再(zai)出血倾向大,微创术要(yao)慎用;

B:血肿清除时,忌用(yong)(yong)暴力(li)抽吸或(huo)用(yong)(yong)10-20毫升注射器暴力(li)冲洗(xi);常规是采用(yong)(yong)粉(fen)碎针冲洗(xi)血肿时,每次(ci)抽3-5毫升冲洗(xi)液,酌情用(yong)(yong)力(li)冲洗(xi)较安全;

C:穿刺(ci)针(zhen)固定要(yao)牢固,稳定,忌随意出出进进,随意摆动(颞骨(gu)鳞部和枕骨(gu)鳞部因颅骨(gu)很薄,穿刺(ci)针(zhen)往(wang)往(wang)固定不牢靠);

D:注(zhu)意保持患(huan)者安静,情绪稳(wen)定,血压稳(wen)定,大(da)便通畅(chang),忌过早下床(chuang)活动;

(2)新鲜出(chu)血的处理(li)

方法1:生理盐(yan)水(shui)缓慢循(xun)环(huan)冲洗(xi),让(rang)新鲜出血(xue)经生理盐(yan)水(shui)稀(xi)释(shi)后冲洗(xi)出来(lai),达到(dao)边出血(xue),边止(zhi)血(xue)而又不加大颅内血(xue)肿。

a:生理(li)盐水500ml加肾上腺素(su)1支(zhi)冲洗

b:生理盐(yan)水250ml加肾上(shang)腺(xian)素1支冲洗

c:生理盐水100ml加肾上腺素1支冲洗

(逐步升级加大浓度,以达到止(zhi)血为度)

(3)术(shu)后反复出血(并(bing)非微(wei)创术(shu)操作上的(de)原因)的(de)处(chu)理

有(you)极少部分(fen)(fen)病(bing)人可出(chu)现(xian)术中(zhong)及(ji)拨针后反(fan)复出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue),原因是治(zhi)疗过程(cheng)中(zhong)有(you)部分(fen)(fen)病(bing)人可出(chu)现(xian)凝血(xue)(xue)(xue)(xue)机(ji)制障碍(其具(ju)体病(bing)因尚(shang)不(bu)清楚),遇此情(qing)况,要(yao)注意随时复查凝血(xue)(xue)(xue)(xue)像(xiang)(xiang),根据不(bu)同(tong)情(qing)况,必(bi)要(yao)时可输血(xue)(xue)(xue)(xue)小板及(ji)凝血(xue)(xue)(xue)(xue)因子(zi),直至凝血(xue)(xue)(xue)(xue)像(xiang)(xiang)纠正(zheng)到正(zheng)常为止(zhi),才能有(you)效的防止(zhi)再出(chu)血(xue)(xue)(xue)(xue)。

方法1:旋紧帽盖,用0.5-1毫升负压(ya),从侧管端缓慢(man)抽(chou)吸(xi),同(tong)时可(ke)将穿刺针(zhen)头(tou)作(zuo)360度不同(tong)方向旋转抽(chou)吸(xi),清除血(xue)肿(zhong)。

方法2:穿刺针头进入血肿固态部(bu)分(fen),临床上较常见,可采(cai)用震荡手法操作1-3次后,再(zai)从侧管缓(huan)慢(man)抽出血肿。

方法3:急性硬膜外血(xue)肿,因暂无液态血(xue)肿形成,术中抽(chou)不出瘀(yu)血(xue)不要勉强,可从穿刺针侧管内注入血(xue)块液化(hua)剂(ji),闭管4小时,待血(xue)块逐步(bu)液化(hua)后清(qing)除,通常经3-5次液化(hua),抽(chou)吸,冲(chong)洗,可达绝大(da)部(bu)分或完全清(qing)除目的(de)。

方法(fa)4:大(da)(da)约有0.5-1%的(de)患(huan)者,均(jun)采用(yong)上(shang)述方法及(ji)震荡手法,也只能(neng)(neng)清除(chu)3-5毫升(sheng)少(shao)量血(xue)肿(zhong)(zhong)(zhong),无法达(da)到缓解颅内压目的(de),其原因之一可能(neng)(neng)是血(xue)肿(zhong)(zhong)(zhong)中有分膈(但(dan)确切的(de)原因尚(shang)不十(shi)分清楚)。此时如(ru)血(xue)肿(zhong)(zhong)(zhong)较大(da)(da),可在(zai)此针(zhen)(zhen)的(de)前(qian)后位,或(huo)上(shang)下位加打一微创针(zhen)(zhen),在(zai)二(er)针(zhen)(zhen)间(jian)作(zuo)对口冲(chong)洗,抽吸,可清除(chu)二(er)针(zhen)(zhen)间(jian)的(de)血(xue)肿(zhong)(zhong)(zhong),从而达(da)到缓解颅内压的(de)目的(de),如(ru)经此处理仍不能(neng)(neng)解决(jue)问(wen)题(ti),应紧急(ji)开颅手术清除(chu)血(xue)肿(zhong)(zhong)(zhong),以挽救患(huan)者生命。


冯(feng)靖(jing)


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