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使用他汀类药物,您有困惑吗?

发表时间(jian):2019-05-30 11:14作(zuo)者:陈(chen)琪

他(ta)汀(ting)通过降低LDL-C可以显(xian)著减少(shao)动脉粥(zhou)样硬化(hua)性心血管疾病(bing)(ASCVD)事件,是(shi)ASCVD治疗的基石。很多人不(bu)禁会(hui)问(wen),查(cha)出颈动脉斑块需要用他(ta)汀(ting)治疗吗?长期(qi)吃他(ta)汀(ting),胆固醇会(hui)不(bu)会(hui)降得太低?肝功能轻中(zhong)度异常能用他(ta)汀(ting)治疗吗?今天,我们就他(ta)汀(ting)使用的常见问(wen)题做一些解答。

1.为(wei)什么说他汀(ting)是(shi)最重要的降胆固醇药(yao)物?

目前我国(guo)临(lin)床常用的(de)调脂药物(wu)(wu)主要包括(kuo)他(ta)汀(ting)类(lei)(lei)(lei)(lei)(lei)、贝(bei)特类(lei)(lei)(lei)(lei)(lei)、烟(yan)酸类(lei)(lei)(lei)(lei)(lei)以及胆固醇(chun)吸(xi)收抑制剂。他(ta)汀(ting)类(lei)(lei)(lei)(lei)(lei)药物(wu)(wu)具有最充分的(de)临(lin)床研(yan)究证据,可以显著(zhu)改善患(huan)者(zhe)(zhe)预后(hou)。研(yan)究显示,将LDL-C降低(di)1 mmol/L,第1年(nian)内心梗、脑(nao)梗与(yu)心血(xue)管死(si)亡(wang)风险降低(di)约(yue)(yue)10%,2年(nian)后(hou)降低(di)约(yue)(yue)16%,3年(nian)后(hou)降低(di)约(yue)(yue)20%,此后(hou)治(zhi)疗(liao)每(mei)延长(zhang)1年(nian),这些严重事件(jian)风险进(jin)一步(bu)降低(di)1.5%,治(zhi)疗(liao)5年(nian)后(hou)风险降低(di)20%~25%。贝(bei)特类(lei)(lei)(lei)(lei)(lei)与(yu)烟(yan)酸类(lei)(lei)(lei)(lei)(lei)药物(wu)(wu)虽可对血(xue)脂谱产(chan)生(sheng)有益影响,却未(wei)能显著(zhu)减少主要心血(xue)管终点(dian)事件(jian)与(yu)全因死(si)亡(wang)率。因此,不(bu)推(tui)荐(jian)首选(xuan)这两(liang)类(lei)(lei)(lei)(lei)(lei)药物(wu)(wu)用于血(xue)脂异常药物(wu)(wu)干预,除(chu)非(fei)患(huan)者(zhe)(zhe)TG严重升高或患(huan)者(zhe)(zhe)不(bu)能耐(nai)受他(ta)汀(ting)治(zhi)疗(liao)。当患(huan)者(zhe)(zhe)经过强化生(sheng)活方式干预以及他(ta)汀(ting)类(lei)(lei)(lei)(lei)(lei)药物(wu)(wu)充分治(zhi)疗(liao)后(hou)TG仍不(bu)达标时(shi)(>2.3 mmol/L),可考虑(lv)在他(ta)汀(ting)治(zhi)疗(liao)基础上加用非(fei)诺贝(bei)特或烟(yan)酸缓释剂。

2.高(gao)血压患者需要(yao)服(fu)用他汀吗?

高血压患者(zhe)是否需要服用(yong)他汀,取决于患者(zhe)具体情况:1) 已经发生冠心(xin)病(包(bao)括心(xin)肌梗死)、脑(nao)梗死、颈动脉或下(xia)肢动脉狭窄超过50%,无(wu)论(lun)血脂(zhi)水平如何,均应服用(yong)他(ta)汀,并将LDL-C降(jiang)至1.8 mmol/L以(yi)下(xia);2) 没有(you)(you)上(shang)述(shu)疾(ji)病的患(huan)者(zhe),需要(yao)(yao)了解患(huan)者(zhe)是否(fou)存在其(qi)他心(xin)血管危险因(yin)素:如果高(gao)(gao)血压患(huan)者(zhe)年龄(ling)超(chao)过(guo)45岁(男性(xing))或(huo)55岁(女(nv)性(xing)),且LDL-C超(chao)过(guo)2.6 mmol/L,应(ying)该(gai)服用他汀(ting);如果高(gao)(gao)血压患(huan)者(zhe)有(you)(you)吸烟的习惯或(huo)者(zhe)合并(bing)HDL-C降低(di),也要(yao)(yao)按照(zhao)上(shang)述(shu)标准决定是否(fou)用药(yao);如果高(gao)(gao)血压患(huan)者(zhe)同时存在上(shang)述(shu)三种危险因(yin)素(即(ji)年龄(ling)超(chao)过(guo)45岁[男性(xing)]或(huo)55岁[女(nv)性(xing)]、HDL-C降低(di)、吸烟),都应(ying)该(gai)服用他汀(ting)。

3.查(cha)出颈(jing)动脉斑块需(xu)要用(yong)他汀吗?

应(ying)结合(he)患者(zhe)的颈动脉(mai)狭窄(zhai)程度、是否存(cun)在(zai)(zai)心(xin)(xin)血管(guan)(guan)(guan)病或(huo)心(xin)(xin)血管(guan)(guan)(guan)病危险(xian)因(yin)素以(yi)(yi)(yi)及(ji)LDL-C水(shui)平综合(he)考虑。1)若颈动脉(mai)斑(ban)块导致(zhi)了颈动脉(mai)明显狭窄(zhai)(狭窄(zhai)≥50%),其(qi)处理原则(ze)(ze)与确诊冠(guan)心(xin)(xin)病或(huo)缺血性卒(zu)中相同(均属(shu)于ASCVD),应(ying)该立(li)即接受(shou)他汀治疗,将LDL-C控制在(zai)(zai)1.8 mmol/L以(yi)(yi)(yi)下(xia);2)若颈动脉(mai)斑(ban)块未导致(zhi)明显狭窄(zhai)(狭窄(zhai)程度<50%),则(ze)(ze)需要评(ping)估患者(zhe)是否存(cun)在(zai)(zai)心(xin)(xin)血管(guan)(guan)(guan)病或(huo)其(qi)他心(xin)(xin)血管(guan)(guan)(guan)病危险(xian)因(yin)素。有(you)以(yi)(yi)(yi)下(xia)几(ji)种情况(kuang): 已确诊冠心病或缺(que)血性(xing)卒(zu)中,无论颈动脉有无明显狭窄均应(ying)立即接受他(ta)汀治疗,将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下; 无冠(guan)心病和缺血性卒中,但患有糖尿病并伴高血压(ya),也应服用他汀将LDL-C控制在1.8 mmol/L以下; 年龄(ling)≥40岁的糖尿病患者,且LDL-C>2.6 mmol/L,需要(yao)接受他汀(ting)治疗; 慢性肾病(Ⅲ期(qi)或Ⅳ期(qi))且LDL-C>2.6 mmol/L,需要接受他汀治疗; 存在高血压(ya)或其他危险因素、且LDL-C>3.4 mmol/L,建议(yi)应用他汀治(zhi)疗将LDL-C降至<3.4 mmol/L。

4.他汀(ting)需(xu)要吃多长时(shi)间?

服用(yong)他汀后(hou)胆固醇会(hui)明显降低,这(zhei)种情况下应该(gai)继续(xu)服药(yao),不(bu)能停药(yao)。因为停药(yao)后(hou)胆固醇会(hui)重新升高(gao)(gao),心脏或脑血管的粥样斑块将会(hui)继续(xu)加重。只要没(mei)有(you)明显副作(zuo)用(yong),绝大多(duo)数(shu)人(ren)需(xu)要长期吃(chi)下去,不(bu)能擅自停药(yao)。实际(ji)上,多(duo)数(shu)心血管病(bing)如高(gao)(gao)血压、冠心病(bing)、糖尿病(bing)等都(dou)需(xu)要终(zhong)身服药(yao),因为目前尚没(mei)有(you)根治这(zhei)些疾病(bing)的办法。

5.长(zhang)期吃他汀(ting),胆固醇会不会降得太低?

他(ta)汀(ting)(ting)可以显著降(jiang)低(di)LDL-C水(shui)平(ping),预防(fang)新发(fa)斑(ban)(ban)块,并避免已(yi)有(you)(you)的(de)(de)动脉斑(ban)(ban)块进一步增大;还能(neng)使粥样斑(ban)(ban)块变得更稳定,不易破(po)裂(lie)(斑(ban)(ban)块破(po)裂(lie)是发(fa)生(sheng)急性心梗(geng)和(he)脑(nao)梗(geng)的(de)(de)主要(yao)原因)。因而对于(yu)已(yi)经发(fa)生(sheng)冠心病(bing)和(he)脑(nao)梗(geng)死的(de)(de)患(huan)者(zhe)(zhe),长期(qi)服用(yong)(yong)他(ta)汀(ting)(ting)非常(chang)重(zhong)要(yao)。这些患(huan)者(zhe)(zhe)的(de)(de)LDL-C需要(yao)降(jiang)低(di)到(dao)1.8 mmol/L以下。即便冠心病(bing)患(huan)者(zhe)(zhe)LDL-C水(shui)平(ping)已(yi)经低(di)于(yu)目标值(zhi),仍应(ying)(ying)接受他(ta)汀(ting)(ting)治(zhi)(zhi)(zhi)疗。这些患(huan)者(zhe)(zhe)宜选用(yong)(yong)较低(di)治(zhi)(zhi)(zhi)疗强(qiang)度的(de)(de)他(ta)汀(ting)(ting)。治(zhi)(zhi)(zhi)疗过程中若LDL-C降(jiang)低(di)到(dao)1 mmol/L以下,可以进一步减小他(ta)汀(ting)(ting)剂量(liang)。但是只(zhi)要(yao)没(mei)有(you)(you)不良反应(ying)(ying),所有(you)(you)患(huan)者(zhe)(zhe)均应(ying)(ying)长期(qi)服用(yong)(yong)他(ta)汀(ting)(ting)治(zhi)(zhi)(zhi)疗。

6.他汀(ting)不能与哪(na)些心血管药(yao)物联合应(ying)用(yong)?

不(bu)合(he)理的联合(he)用(yong)药(yao)可能增加(jia)他汀(ting)(ting)类药(yao)物(wu)肝损害(hai)和肌肉损害(hai)的风(feng)险。临(lin)床(chuang)上,心(xin)血管病患者(zhe)常同(tong)时应(ying)用(yong)多(duo)种药(yao)物(wu),因而(er)需注意(yi)这些药(yao)物(wu)对于他汀(ting)(ting)代谢(xie)的影响,以降低(di)他汀(ting)(ting)不(bu)良(liang)反应(ying)事件(jian)的发生率。避免联合(he)使用(yong)的药(yao)物(wu):吉非贝齐与洛(luo)伐(fa)他汀(ting)(ting)、 吉非(fei)(fei)贝齐与普伐(fa)他(ta)汀(ting)、吉非(fei)(fei)贝齐与辛伐(fa)他(ta)汀(ting);联(lian)用(yong)时需要限(xian)制剂量的他(ta)汀(ting):与胺碘酮合用(yong):洛伐(fa)他(ta)汀(ting)≤40 mg/日(ri),辛伐(fa)他(ta)汀(ting)≤20 mg/日(ri); 与(yu)(yu)氨氯地平(ping)合(he)(he)用(yong):洛伐(fa)(fa)他(ta)(ta)汀与(yu)(yu)辛(xin)伐(fa)(fa)他(ta)(ta)汀均(jun)≤20 mg/日(ri)(ri);与(yu)(yu)地尔(er)硫(liu)卓合(he)(he)用(yong):洛伐(fa)(fa)他(ta)(ta)汀≤20 mg/日(ri)(ri),辛(xin)伐(fa)(fa)他(ta)(ta)汀≤10 mg/日(ri)(ri);与(yu)(yu)决奈达(da)隆合(he)(he)用(yong):洛伐(fa)(fa)他(ta)(ta)汀与(yu)(yu)辛(xin)伐(fa)(fa)他(ta)(ta)汀均(jun)≤10 mg/日(ri)(ri);与(yu)(yu)替(ti)格瑞洛合(he)(he)用(yong):洛伐(fa)(fa)他(ta)(ta)汀与(yu)(yu)辛(xin)伐(fa)(fa)他(ta)(ta)汀均(jun)≤40 mg/日(ri)(ri); 与维拉帕(pa)米合用:洛伐他汀≤20 mg/日,辛(xin)伐他汀≤10 mg/日。

7.怕他汀有副(fu)作(zuo)用,用其他药物(wu)降脂行不行?

除非(fei)确认有(you)严重不良反应(ying)而不能(neng)继续使用(yong)他汀(ting)治(zhi)疗。目前没有(you)任何药物能(neng)够代替他汀(ting)。少数(shu)人(ren)应(ying)用(yong)他汀(ting)治(zhi)疗后的(de)确可以(yi)出现某(mou)些(xie)副作用(yong),例如肝功能(neng)异(yi)常、肌(ji)肉疼痛等(deng),但绝大多数(shu)情况下这(zhei)些(xie)副作用(yong)都比较轻微,在医生(sheng)指导下都能(neng)够解(jie)决(jue),只有(you)极少数(shu)人(ren)不能(neng)耐受他汀(ting)治(zhi)疗。

8.他汀治疗(liao)会增高(gao)血糖(tang)吗?

长(zhang)期应(ying)用他(ta)(ta)汀类药物(wu)治(zhi)(zhi)疗可能会增加新发糖尿病风险(xian)(xian)。应(ying)用大(da)剂量他(ta)(ta)汀治(zhi)(zhi)疗时对糖代谢(xie)的(de)(de)影响(xiang)进一步增加。这种(zhong)(zhong)不(bu)良(liang)反应(ying)是(shi)他(ta)(ta)汀类药物(wu)的(de)(de)类效应(ying),与(yu)应(ying)用何种(zhong)(zhong)他(ta)(ta)汀无直接关系(xi)。需要指出的(de)(de)是(shi),对于(yu)确诊(zhen)冠心病、脑卒中和(he)外(wai)周动(dong)脉疾病的(de)(de)患(huan)者以及具(ju)有(you)多(duo)种(zhong)(zhong)心血(xue)管(guan)病危(wei)险(xian)(xian)因(yin)(yin)素者,应(ying)用他(ta)(ta)汀治(zhi)(zhi)疗的(de)(de)获(huo)益是(shi)肯定的(de)(de),其降低心血(xue)管(guan)事件发生率(lv)、改善(shan)远期预(yu)后的(de)(de)有(you)益作用远超过因(yin)(yin)增加糖代谢(xie)异常所致的(de)(de)不(bu)利(li)影响(xiang),因(yin)(yin)而不(bu)应(ying)因(yin)(yin)为过度(du)担忧(you)这一不(bu)良(liang)反应(ying)而影响(xiang)他(ta)(ta)汀类药物(wu)的(de)(de)合理应(ying)用。

9.安(an)装心(xin)脏支架后为啥还要吃(chi)他汀?

安装(zhuang)(zhuang)(zhuang)支(zhi)架的(de)(de)(de)目(mu)的(de)(de)(de)是(shi)(shi)将原本狭(xia)(xia)窄或闭塞(sai)的(de)(de)(de)冠(guan)(guan)状动脉重(zhong)新(xin)开通(tong)(tong)(tong),使(shi)血(xue)(xue)流重(zhong)新(xin)通(tong)(tong)(tong)畅,从而缓解心(xin)肌缺血(xue)(xue)。但这只(zhi)是(shi)(shi)通(tong)(tong)(tong)过物理(li)或机械手段(duan)解决了冠(guan)(guan)状动脉狭(xia)(xia)窄的(de)(de)(de)问(wen)题(ti),对于形(xing)成动脉粥(zhou)样斑(ban)(ban)块的(de)(de)(de)根本机制(zhi)并未产生影响。很多患者常存在(zai)多处(chu)(chu)动脉的(de)(de)(de)多个斑(ban)(ban)块,安装(zhuang)(zhuang)(zhuang)支(zhi)架只(zhi)能(neng)解决一处(chu)(chu)或少数几(ji)处(chu)(chu)已经发生严(yan)重(zhong)狭(xia)(xia)窄或闭塞(sai)的(de)(de)(de)血(xue)(xue)管问(wen)题(ti),对其他部位的(de)(de)(de)斑(ban)(ban)块没有(you)任何作用(yong)。若不(bu)加强预防,其他斑(ban)(ban)块还会继续(xu)增长,并形(xing)成新(xin)的(de)(de)(de)缺血(xue)(xue)病(bing)变,同样可以引起(qi)严(yan)重(zhong)后果。因此,安装(zhuang)(zhuang)(zhuang)支(zhi)架后并不(bu)等(deng)(deng)于治愈了冠(guan)(guan)心(xin)病(bing),仍然(ran)需(xu)要(yao)继续(xu)应用(yong)他汀、阿司(si)匹林(lin)等(deng)(deng)药物长期治疗。安装(zhuang)(zhuang)(zhuang)支(zhi)架后继续(xu)服用(yong)他汀有(you)助于把(ba)胆固醇维持(chi)在(zai)较低的(de)(de)(de)水平,避免冠(guan)(guan)状动脉再形(xing)成新(xin)的(de)(de)(de)斑(ban)(ban)块,对于维持(chi)安装(zhuang)(zhuang)(zhuang)支(zhi)架部位血(xue)(xue)管的(de)(de)(de)通(tong)(tong)(tong)畅也有(you)很大帮助。

10.老年(nian)人(ren)使用他汀的注意事项有(you)哪些(xie)?

要(yao)考虑到患(huan)者肝肾(shen)功能状态、并(bing)存其他(ta)疾病情况、合并(bing)用(yong)药情况、以及患(huan)者的预期寿命。 大(da)量(liang)饮酒与饮用大(da)量(liang)西柚汁也可能增加(jia)他汀不(bu)良反应风险,需(xu)尽(jin)量(liang)避免。 严(yan)重感染、创伤(shang)或接(jie)受(shou)大型手术治疗期间对(dui)他汀的耐受(shou)性更差,必要(yao)时(shi)应(ying)考虑减量(liang)。 高(gao)龄老人中甲状腺(xian)功(gong)能减退患病率很(hen)高(gao),此(ci)类(lei)患者对于(yu)他汀(ting)(ting)的耐受性更差,因此(ci)应(ying)用他汀(ting)(ting)前(qian)应(ying)注(zhu)意检查甲状腺(xian)功(gong)能,必要时予(yu)以药物(wu)治疗。 他汀的(de)(de)种(zhong)类与剂(ji)量的(de)(de)选择需(xu)要个体化,从小(xiao)剂(ji)量开始(shi)用药,在监测肝肾功能和肌(ji)(ji)酸激(ji)酶(mei)的(de)(de)前提下合理调整药物用量,在出现肌(ji)(ji)肉无力、肌(ji)(ji)肉疼痛、肌(ji)(ji)肉酸软、肌(ji)(ji)肉僵直、运动(dong)时(shi)或运动(dong)不(bu)久后肌(ji)(ji)肉痉挛等(deng)症状(zhuang)时(shi)需(xu)及(ji)时(shi)就诊(zhen),并(bing)及(ji)时(shi)复(fu)查血(xue)清肌(ji)(ji)酸激(ji)酶(mei)水平(ping),与老年(nian)性骨、关(guan)节(jie)和肌(ji)(ji)肉疾病鉴(jian)别。


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